? 陳雪飛 | 外交學院
【導讀】2021年5月21日，中方在全球健康峰會上提出“攜手共建人類衛(wèi)生健康共同體”的5點意見，呼吁全球團結(jié)抗疫，并宣布5項重大舉措。盡管當下中國疫情已趨于穩(wěn)定，但近日印度疫情的海嘯式爆發(fā)，意味著世界遠未走出公共衛(wèi)生危機。正是醫(yī)學治理的嚴峻形勢，倒逼我們從歷史縱深處思考醫(yī)學如何嵌入社會治理。本文指出，“政治醫(yī)學”誕生的背景與國家角色的轉(zhuǎn)變有關，知識權威與歐洲現(xiàn)代國家的興起如影隨形，國家在健康領域正式出場，醫(yī)學嵌入了治理術，現(xiàn)代社會進入一個以全球健康治理的機制化、醫(yī)學知識影響力的網(wǎng)絡化和健康的安全化為特征的“醫(yī)學治理術”時代。在晚近三十年來新自由主義全球化的陰影下，通過醫(yī)學的自我治理、社會治理、國家治理和全球治理成為彌散性政治現(xiàn)象，社會的醫(yī)學化變成全球性的現(xiàn)象，這同時帶來了醫(yī)學領域的高度政治化、醫(yī)藥供給的過度市場化和醫(yī)學權威的霸權化三重困境。只有理解“通過醫(yī)學的治理”，理解醫(yī)學如何融入現(xiàn)代社會的治理術及其所面臨的困境和爭議，才能催生服務于最大多數(shù)人的生命質(zhì)量的“好的醫(yī)學”，建構相對合理、公平、均衡的健康政治模式。
本文原載《開放時代》2021年第3期，原題為《通過醫(yī)學的治理：知識權威與健康政治》，僅代表作者觀點，供諸君思考。
通過醫(yī)學的治理：知識權威與健康政治
在2020年新型冠狀病毒感染的肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情引發(fā)的全球緊急狀態(tài)中，醫(yī)學與政治的關系愈加崎嶇多變。一方面，美國特朗普政府與其傳染病專家彼此疏離，還頻頻發(fā)難世界衛(wèi)生組織，并率領少數(shù)國家反對大多數(shù)國家贊成的聯(lián)合國應對新型冠狀病毒大流行合作協(xié)議。美國《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表題為《美國正在領導力真空中死亡》的社論，批評美國政府因自身無為而失責，卻詆毀醫(yī)學專家的專業(yè)能力，破壞人們對科學的信任，導致美國病患和死亡人數(shù)高居世界第一。在美國的影響下，歐洲國家在戴不戴口罩，如何保持社交距離等傳統(tǒng)防疫科學問題上也首鼠兩端。這些反常的爭拗表明，醫(yī)學與政治的關系在西方國家從相互加持走向齟齬不斷。
另一方面，隨著新冠肺炎疫情的發(fā)展，防疫舉措、疫苗研發(fā)、公共衛(wèi)生國際合作等健康議題在各國都迅速成為內(nèi)外決策議程的首選項。在國家內(nèi)部，醫(yī)學成為治理的重要知識源泉；在國際層面，世界衛(wèi)生組織（WHO，以下簡稱“世衛(wèi)組織”）掌握著全球公共衛(wèi)生危機事件的定義權和協(xié)調(diào)權，亞非拉國家迫切需要醫(yī)學專業(yè)人員發(fā)揮作用，需要中國等國家提供防疫設備、經(jīng)驗和疫苗等國際公共健康產(chǎn)品。
由是觀之，在全球防疫政治中，醫(yī)學權威被挑戰(zhàn)和被需要的程度都前所未有，這促使人們審視醫(yī)學與政治之間的復雜關系。事實上，國家與全球治理的每個領域都離不開各類專家的知識權威，他們提供智識、建立標準、制定規(guī)則，正如經(jīng)濟學者之于市場領域，法律人之于司法領域，核武專家之于安全領域。健康政治領域同樣離不開醫(yī)學權威，這是晚近兩百多年來醫(yī)學嵌入現(xiàn)代社會治理術的結(jié)果。
知識權威的興起
米歇爾·福柯晚年將治理術視為現(xiàn)代西方社會的政治戰(zhàn)略，啟發(fā)了晚近四十多年來西方世界的治理術研究。治理術是一整套新的權力技術和知識體系，不僅意味著政治知識的專業(yè)化，以及職業(yè)政治家和國家理性的出場，也意味著科學革命所催生的知識權威開始大顯身手。
1453年，東羅馬帝國覆滅，這既是歐洲中世紀結(jié)束，“羅馬天主教廷”的神權統(tǒng)治土崩瓦解，文藝復興開始的標志，又拉開了地理大發(fā)現(xiàn)、宗教改革與資產(chǎn)階級革命的序幕，還促進了歐洲人的思想解放，令自然科學的誕生成為可能。盡管其中充滿波折反復，但科學最終成為自然的定義者，每個新科學學科的出現(xiàn)，都被視為一場擺脫舊制度桎梏的徹底革命。科學不僅決定著技術過程、經(jīng)濟制度和社會結(jié)構，也塑造著我們的日常經(jīng)驗、有意識的思考，甚至是無意識的情感。因此，科學革命帶來的思想解放已然成為現(xiàn)代人的標識。
科學不僅定義著自然，塑造著人類思想，還影響著政治運行。隨著1650年至1900年歐洲現(xiàn)代國家的興起，科學與政治的關系不斷深化。自然科學知識形塑了歐洲人的地球意識。歐洲人發(fā)現(xiàn)新大陸、占取新世界是從重新劃分地球分界線開始的，天文學、地理學、繪圖學確立起地球球形表面的整體觀念，助長了歐洲人的歐洲中心主義。不僅歐洲的殖民擴張和勢力均衡體系離不開外交，戰(zhàn)爭和軍事方面的專業(yè)知識和技術，歐洲各國內(nèi)部的政治治理與知識權威的興起也密不可分，從人口普查、社會統(tǒng)計、土地勘測、地圖繪制、公共管理到政治決策，無一不被刻上深深的科學烙印。17、18世紀，國家治理向縱深發(fā)展，伴隨國家理由的轉(zhuǎn)型，對人口的健康治理成為國家治理的核心，這推動了醫(yī)學、公共衛(wèi)生、自然史、地質(zhì)學、結(jié)構力學、土壤學、毒理學等知識權威的興起，政府的觸角隨之延伸至人們腳下。最終，借助科學知識來控制疾病、延長壽命、增加國家財富的“政治醫(yī)學”應運而生。
政治醫(yī)學的誕生
國家理由是指能夠讓國家維持正常狀態(tài)的手段或目的。自16世紀起，重商主義就將人口視為至關重要的國家財富源泉。因此，當時的國家理由主張，為了國家的福祉，必須確保人口的總體安全，保障作為國家財富的人口生產(chǎn)綿延不息。但在18世紀中期之前，醫(yī)學在歐洲各國一直是專業(yè)醫(yī)生協(xié)會的“禁臠”，國家從未直接介入，此時，醫(yī)學還未被治理術“征用”，只是醫(yī)生對個體疾病的治療，健康還不是一個群體概念。
醫(yī)學進入國家的治理術，最早是在18世紀中期至19世紀末的歐洲。彼時頻繁的大饑荒和戰(zhàn)爭，推動國家理由從國家的福祉轉(zhuǎn)向“人口的幸福”，從國家的存續(xù)擴大轉(zhuǎn)向“人口的健康”，國家開始直接干預人的健康。在福柯看來，19世紀之前，疾病被視為社會政治經(jīng)濟困境的根源，“疾病政治學”大行其道；隨著西歐人口的大幅增加，如何既將其人口納入資本主義生產(chǎn)機器，又處理好勞動力的生產(chǎn)和維護，變成時代主題。因此，作為群體的人口健康被問題化了，國家開始介入健康問題，醫(yī)學治理逐漸成為常見的干預形式。
國家通過醫(yī)學的治理，推動“疾病政治學”轉(zhuǎn)向“健康政治學”，后者不僅履行著前者的功能，而且繼承了中世紀牧領制度的引導責任，將醫(yī)學嵌入國家治理術。對靈魂的治理轉(zhuǎn)化為對身體的治理，治理術成為牧領權的新身體，醫(yī)學權威的社會權力越來越大。這首先表現(xiàn)為兒童成為牧領權向治理權轉(zhuǎn)化的銜接點，兒童尤其是嬰兒的哺育成為醫(yī)學干預家庭的理由。其次，作為個體生活規(guī)則或預防醫(yī)學的舊健康概念變成集體性的人口健康概念，旨在消滅大規(guī)模流行病，降低死亡率，提高人口壽命的公共衛(wèi)生由此興起，醫(yī)學的社會治理權大大擴展，醫(yī)學權威在國家權力和治理體系中愈加重要，越來越多的醫(yī)生出現(xiàn)在學界、政界，醫(yī)生成為好社會乃至好政治的設計師。最終，作為威廉·配第政治算術邏輯鏈條的重要一環(huán)，“政治醫(yī)學”誕生了。“政治醫(yī)學”的誕生意味著國家在健康領域的出場，公共衛(wèi)生成為“政治醫(yī)學”的核心目標，健康治理成為社會治理的一部分，社會健康成為國家安全的重要構件，現(xiàn)代國家被視為保障生命質(zhì)量的“治安型國家”，醫(yī)學與治理的緊密關系構造出一個“科學國家”的網(wǎng)絡化治理結(jié)構，西方社會進入“醫(yī)學治理術”時代。
社會的醫(yī)學化（medicalization）是醫(yī)學治理術時代的典型表征。晚近六七十年來，醫(yī)學享有高度權威并成為科學世界觀的技術工具，西方發(fā)達工業(yè)化國家率先進入社會的醫(yī)學化過程，社會問題被視為必須通過醫(yī)學來控制、干預和治療的疾病或障礙，從而強化了醫(yī)學權威的社會治理權。20世紀50年代，美國社會學家塔爾科特·帕森斯（Talcott Parsons）通過精神病學家對越軌行為的“裁決”，揭示了這種醫(yī)學的社會控制功能。20世紀60年代，隨著城市化、工業(yè)化的進一步發(fā)展，社會的醫(yī)學化進程加速，醫(yī)生擁有了某種至上地位，醫(yī)學權威具有了很強的排他性。隨著現(xiàn)代社會結(jié)構和經(jīng)濟發(fā)展的巨大變遷，現(xiàn)代人成為社會醫(yī)學化進程的見證者，目睹了整容、飲食、睡眠、生育等諸多個體或社會行為被貼上“健康”與“疾病”的標簽。“醫(yī)學專家”滲入現(xiàn)代人的日常生活，城市中產(chǎn)階層的運動健身熱潮每時每刻都離不開健康標準數(shù)據(jù)的指引，達不達標成了每日一問。
美國社會學家歐文·左拉（Irving Zola）將這種現(xiàn)象視為醫(yī)學潛能與社會需求合拍的產(chǎn)物。進入21世紀，“生物醫(yī)學化”借助技術科學成為社會醫(yī)學化的新形式。晚近三四十年來，社會的醫(yī)學化愈益突破南北分界，成為全球現(xiàn)象。全球性的社會醫(yī)學化過程，既增強了醫(yī)學權威對社會的治理權，又讓“通過醫(yī)學的治理”內(nèi)化于個體的日常生活。
與之相應，“醫(yī)學治理術”進入一個全球化的時代。1977年，瑞典精神病學家克拉倫斯·布隆奎斯特（Clarence Blomquist）曾經(jīng)這樣批評現(xiàn)代社會對“精神病學知識”的濫用：“醫(yī)生的威望和魅力似乎比其助人能力增長得更快。正是在這種樂觀的狂熱中，世衛(wèi)組織對健康的著名定義，反倒讓全世界陷入一種不健康的病態(tài)，進而賦予醫(yī)生在任何地點干預一切事務的正當性”。他這番話是針對蘇聯(lián)而言，有些夸大其詞，卻道出了醫(yī)學治理術全球化的突出特征。
醫(yī)學治理術的全球化
醫(yī)學治理術的全球化主要受到兩大因素的推動。一是全球交通網(wǎng)絡的大發(fā)展所推動的全球旅行的大增長，這既促進了全球的經(jīng)貿(mào)與人文交流，又擴大了傳染病的傳播風險。現(xiàn)在已經(jīng)沒有哪個國家能置身于疾病傳播網(wǎng)之外，現(xiàn)代人的旅行速度已經(jīng)大大超越國家對邊界的監(jiān)控力度和響應速度，這令致命的疾病可以隨著人員的跨境流動迅速成為全球問題。這種時空壓縮的冷酷現(xiàn)實，打破了歐洲中世紀各國將傳染病“御”于國門之外的“一廂情愿”。畢竟，對于微生物來說，世界沒有邊界可言。因此，無論疾病源于何處，“聯(lián)合協(xié)作”才能找到治病之道，誰也無法“獨善其身”。
二是科學技術的進步，包括全球疾病信息監(jiān)測技術，尤其是醫(yī)學知識的進步。監(jiān)測技術讓世衛(wèi)組織有能力向全球各國通報傳染病信息，這類監(jiān)測機制包括1994年啟動的全球新發(fā)疾病監(jiān)測郵件系統(tǒng)，1997年加拿大與世衛(wèi)組織合建的全球公共衛(wèi)生信息網(wǎng)，以及2000年世衛(wèi)組織創(chuàng)立的全球疫情警報與反應網(wǎng)絡等。當然，從根本上說，正是醫(yī)學知識的進步，包括對微生物的研究發(fā)現(xiàn)和對藥物和疫苗的研發(fā)等，既提升了醫(yī)學權威的地位，又推動了醫(yī)學治理術的全球化。
醫(yī)學治理術全球化時代的核心特征主要表現(xiàn)在三個方面：全球健康治理的機制化、醫(yī)學知識全球影響力的網(wǎng)絡化和健康的安全化。
（一）全球健康治理的機制化
全球健康治理的雛形可追溯至歐洲中世紀末期。在“黑死病”暴發(fā)期間，歐洲各國政府試圖控制被感染的旅行者和船只的跨國流動。1403年，威尼斯在其主要入海口設置檢疫站，防止染病船員入關；1527年，一些國家立法要求進港船只出示檢疫證書，這一做法在1665年被大部分國家采用。只是彼時的國際治理仍然處于各自為政的狀態(tài)，只有旨在防止流行病在國家間傳播的舉措，各國重在“單防”而非“聯(lián)治”，并不存在真正的國際治理機制。即便有聯(lián)合治理，也主要存在于殖民帝國內(nèi)部的宗主國與仆從國之間。
只有在遇到不受帝國邊界束縛的傳染病之后，健康治理機制才轉(zhuǎn)向真正的國際化。19世紀上半葉，為了防止中東傳染病影響歐洲，中東地區(qū)成立了由當?shù)厝撕蜌W洲人組成的衛(wèi)生委員會。1851年7月，為了遏制霍亂的影響，奧地利、法國、英國、葡萄牙、俄羅斯、西班牙等十二國的醫(yī)生和外交家，在法國巴黎召開了第一次國際衛(wèi)生會議，意在制定初步的國際衛(wèi)生公約，盡管因各國利益紛爭未能達成，但這次會議醫(yī)生和外交官享有平等的表決權，意味著醫(yī)學權威開始正式介入全球健康治理。歷經(jīng)近半個世紀之后，該公約最終于1892年締結(jié)生效，即關于霍亂防疫的國際衛(wèi)生公約。其后，各國逐步加強合作，1903年在融合1892年、1893年、1894年的霍亂防疫公約和1897年鼠疫防疫公約的基礎之上，達成第一個主要的全球衛(wèi)生協(xié)定《國際衛(wèi)生公約》；1907年成立了第一個全球衛(wèi)生機構即國際公共衛(wèi)生辦公室（IOHP），1948年為世衛(wèi)組織所取代。自此，健康治理的層級從國際向全球拓展。隨著全球化在美國新自由主義的推動下于20世紀末達至巔峰狀態(tài)，全球健康治理機制真正具有了空間上的全球性。
全球健康治理機制從無到有，除了醫(yī)學權威直接介入全球健康治理組織以外，與疾病控制和治療相關的醫(yī)學知識與能力的增長至關重要。關于霍亂防疫的國際衛(wèi)生公約能在1892年生效，與同期的病原微生物研究，相應疫苗的研制成功，以及殺蟲劑滴滴涕的研制等一系列醫(yī)學進步密不可分。簡言之，從防控、治療疾病的公共衛(wèi)生項目到疫苗研發(fā)、教育倡議等所涉及的信息監(jiān)測、規(guī)則制定和衛(wèi)生援助，各種最基本的健康治理方式都在不同程度上依賴疾病防治的知識水平，沒有充分的科學基礎，健康治理機制就無法運行和擴展。醫(yī)學權威與全球健康治理組織之間的互嵌共生關系，是健康治理機制的基石，這種關系在科學進步、健康治理轉(zhuǎn)型、社會醫(yī)學化和醫(yī)學知識發(fā)展等多重因素的推動下得以建立起來，并在“醫(yī)學知識全球影響力的網(wǎng)絡化”和健康的“安全化”過程中得以深化，共同推動著醫(yī)學治理術的全球化。
（二）醫(yī)學知識全球影響力的網(wǎng)絡化
對于全球或區(qū)域性的國際組織而言，知識網(wǎng)絡在知識的生產(chǎn)者和政治的決策者之間所建立的緊密聯(lián)系，是權力關系的毛細血管，內(nèi)在于全球化時代醫(yī)學治理術的組織機制。
知識網(wǎng)絡由圍繞某個特殊議題組織起來的專業(yè)機構、學術研究團體和科學團體構成。個體進入該網(wǎng)絡的門檻是其知識能力獲得專業(yè)群體或官方的認可，具體方式包括在專業(yè)期刊上發(fā)表論文，加入專業(yè)組織，以及參與專業(yè)會議等，這些有助于提升其學術或思想的可信度。知識網(wǎng)絡憑借知識的權威性和處理相應問題的高度專業(yè)性獲得社會威望和政治地位，進而為其成員打開了進入政治體系的渠道。在充滿不確定性的全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件面前尤為如此，這是因為，決策者此時往往沒有經(jīng)驗可循，需要求助于知識權威。通過醫(yī)學知識的確定性來彌補政治決策的不確定性，是全球公共衛(wèi)生危機時期的普遍現(xiàn)象。
專家知識網(wǎng)絡深刻地影響了全球醫(yī)學治理術的信息監(jiān)測、規(guī)則制定和衛(wèi)生援助。全球健康治理組織設立的初衷就是及時通報全球傳染病的暴發(fā)，前文提到的幾個通報系統(tǒng)基本都是由醫(yī)學專家群體促成、維護或管理的。比如1997 年開始運作，2000年由世衛(wèi)組織正式創(chuàng)立的“全球疫情警報和反應網(wǎng)絡”，其成員廣涉國際組織、政府機構、非政府組織以及各種醫(yī)學科研部門，中國疾病預防控制中心與廣東省疾病預防控制中心都是其合作伙伴。
信息監(jiān)測為全球醫(yī)學治理術奠定了事實基礎，與之密切相關的治理形式是專家們基于確定標準之上的規(guī)則制定，它令全球健康治理組織得以確定全球傳染病威脅，制定相應的健康治理規(guī)則并定義全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件，進而獲得極大的國際權威。這種全球“健康立法權”具體包括下述三個方面：一是確認全球重大傳染病清單；二是確定全球基本藥物目錄；三是根據(jù)傳染病對各國的影響來定義全球突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并提供防疫建議等。
最后是全球醫(yī)學治理的衛(wèi)生援助，主要形式是成立專家組，組織醫(yī)學專家向健康問題嚴重的國家提供建議，幫助各國控制疾病暴發(fā)。世衛(wèi)組織全球新冠肺炎疫情應對評估專家組，就是由包括我國醫(yī)學權威鐘南山院士在內(nèi)的醫(yī)學專家和來自墨西哥、利比亞、新西蘭和英國的政治家共同組成。世衛(wèi)組織還與各國醫(yī)學專家建立了正式的合作機構，即世衛(wèi)組織合作中心（WCC）。該中心還獲得了疾病暴發(fā)研究領域的重要實驗室的支持，包括法國巴斯德研究所國際網(wǎng)絡聯(lián)盟、英國波頓·唐實驗室、南非國家傳染病研究所、美國陸軍傳染病醫(yī)學研究院等。
（三）健康的安全化
冷戰(zhàn)結(jié)束以來，安全研究的范疇開始拓展到非傳統(tǒng)安全領域，與這一趨勢相應的是“安全化”。健康安全化是指將健康問題貼上安全威脅標簽，并追蹤這種安全框架如何影響當代治理。“健康安全”這一概念對國際衛(wèi)生政策的制定和實施的影響越來越大，有人甚至認為全球健康治理已經(jīng)進入后安全化階段，現(xiàn)代人普遍認為健康問題當然是安全問題。這也是社會醫(yī)學化進程的一部分。過去，除軍事醫(yī)學以外，安全問題往往被視為非醫(yī)學問題。現(xiàn)在，疾病被視為不安全之源，需要借助醫(yī)學專業(yè)知識進行干預。醫(yī)學機構成為全球政治中愈加強大的社會政治組織，醫(yī)學專家在安全問題界定和安全知識供給上享有更高的社會地位和政治影響力。
正是在健康安全化的大背景下，聯(lián)合國開發(fā)計劃署1994年的《人類發(fā)展報告》主張轉(zhuǎn)變安全觀的中心，從以國家為中心轉(zhuǎn)向以人為中心，并首次明確將“健康安全”納入這種新的世界觀。健康被確定為國家安全和國際安全問題，全球健康安全獲得前所未有的關注，涌現(xiàn)出大量相關行動者。這種“話語塑造”在下述三個方面擴大了健康安全的范疇，增強了醫(yī)療專業(yè)人員在全球安全決策與實踐中的作用，并賦予其更大的影響力和社會控制權。
其一，傳染病導致的健康安全問題。大流行病、新發(fā)傳染病、艾滋病等傳染病對世界歷史的影響，比我們大多數(shù)人想象的還要深遠。大范圍流行的傳染病破壞力很大，可以直接威脅一國的國家能力，危及國民生命，放緩經(jīng)濟發(fā)展，削弱軍隊力量，甚至引發(fā)暴亂。1918年的“西班牙大流感”成為人類流行病史上的夢魘，在全球范圍內(nèi)造成五千萬人死亡。21 世紀以來，各種區(qū)域性或全球性的傳染病更是每隔幾年就向人類發(fā)動一次攻擊。
1990年，美國中央情報局首次將艾滋病毒／艾滋病列為可能導致國家“失敗”的因素，因為這些失敗國家（failed states）很可能成為恐怖主義的溫床進而威脅美國。盡管美國國內(nèi)對這一標準尚存爭議，但在美國的影響下，2000年聯(lián)合國安全理事會第1308號決議明確將艾滋病毒／艾滋病確定為對國際和平與安全的威脅。2002 年，全球健康安全倡議書又將健康安全威脅的范圍擴大到大范圍流行的流感。因此，流行病學、微生物學等方面的醫(yī)學專家越來越多地參與新健康安全方案的制訂。比如美國華盛頓特區(qū)戰(zhàn)略與國際研究中心的艾滋病毒／艾滋病工作組，英國國際事務研究所的全球健康安全中心，歐洲疾病預防和控制中心等，活躍于其中的醫(yī)學專家們，積極介入與傳染病所引發(fā)的全球健康問題有關的安全與外交決策之中。
其二，精神疾病導致的健康安全問題。社會學家帕森斯和精神病學家布隆奎斯特都分析過精神病學家的社會控制功能。21世紀以來，精神醫(yī)學權威的影響力在全球范圍內(nèi)持續(xù)擴展，其標志就是“精神病態(tài)”已經(jīng)被視為一種安全威脅。因此，針對難民的心理干預項目迅速發(fā)展起來，世衛(wèi)組織的改善心理健康促進國家發(fā)展項目（MIND）也將抑郁癥視為國家經(jīng)濟與社會發(fā)展的一大障礙。2003年，占領伊拉克的美軍將從精神病院逃跑的病人視為混亂之源，并火速集結(jié)精神病專家與世衛(wèi)組織一起制定心理健康計劃，以期妥善處理這些病人帶來的威脅。此外，對戰(zhàn)爭創(chuàng)傷后遺癥、“自殺式炸彈”襲擊者的精神狀態(tài)、關塔那摩監(jiān)獄囚徒的病態(tài)化等特殊群體健康問題的研究，也彰顯了精神病學、心理學等“健康學科”被“征用”服務于國家和國際安全需要的傳統(tǒng)。
其三，生化武器導致的健康安全問題。作為一種“反向的公共衛(wèi)生”，生物戰(zhàn)古已有之。由于這種戰(zhàn)爭對于群體健康的打擊過于殘暴，禁止使用有毒武器成為一條不成文的戰(zhàn)爭法則，但實際上屢禁不止。第二次世界大戰(zhàn)初期，英國、法國、日本、蘇聯(lián)和美國等大國都制定了進攻性或防御性的生物戰(zhàn)計劃，這些以國家為基礎的生物戰(zhàn)方案被視為對國際安全的唯一生物威脅，《禁止化學武器公約》與《禁止生物武器公約》應運而生。但現(xiàn)在非國家行為體也可能利用生物制劑發(fā)動襲擊，令生化武器引發(fā)的健康安全問題變得日益突出。因此，自20世紀90年代中期起，安全專家就不斷呼吁投入更多研究經(jīng)費并完善監(jiān)測體系以應對生物恐怖主義威脅；2001年“9·11”事件之后的炭疽信件襲擊，則將生物恐怖主義提升到國際安全議程的首要位置，各國都開始加大投入籌建生物恐怖主義防御系統(tǒng)。
醫(yī)學和化學專家在生化武器領域中的角色有點復雜。一方面，進攻型和防御型的生化武器的研發(fā)都離不開這兩類專家的參與，而且他們通常是高精尖的專業(yè)人員。冷戰(zhàn)期間，美蘇曾經(jīng)展開過生化武器的研發(fā)競賽，雙方都為此建立了精密的實驗室，比如美國馬里蘭州的德特里克營（即著名的德特里克堡生化實驗室的前身）、蘇聯(lián)奧博連斯克的應用微生物研究所和科爾佐沃的分子生物學科學研究所。現(xiàn)在，盡管一些國家依然在研發(fā)生化武器，不過在《禁止化學武器公約》和《禁止生物武器公約》的限制以及國際輿論的壓力下，這些國家往往都聲稱自己的生化研究只是防御型的。
當然，另一方面，進攻型與防御型生化研究的界限很難明確，需要更為專業(yè)的知識對生化研發(fā)進行限制。所以，知識專家們在反對生化武器上也發(fā)揮著重要作用。禁止化學武器公約組織（OPCW）成立于1997年，第二年就設立了科學咨詢委員會，由締約國推薦自然科學領域和化學武器防御領域造詣深厚的專業(yè)人士組成，為生化制品的宣布標準和使用范圍提供科學建議。此外，科學專家們還承擔著教育大眾使之了解禁止生化武器知識的責任。他們不僅要了解自己的公約責任，還要在科學技術迅速變化之際，為禁止生化武器工作貢獻專門知識。
總之，現(xiàn)代人秉持科學世界觀，深信總能借助正確的知識找到問題的解決方案，以科學共識形式出現(xiàn)的知識往往被視為變革的源泉，知識權威因此成為全球治理的正當性源泉，各類國際組織對知識權威的依賴也使之得以更深入地介入全球治理體系。當然，在新自由主義的影響下，在不合理、不公正、不均衡的當代世界政治經(jīng)濟格局下，醫(yī)學治理術也和其他領域一樣，面臨著醫(yī)學領域的高度政治化、醫(yī)藥供給的過度市場化和醫(yī)學權威的霸權化等突出問題。
醫(yī)學治理術的當代困境
（一）醫(yī)學領域的高度政治化
晚近三十年來，盡管科學已經(jīng)名正言順地進入政治決策的殿堂，早在1992年，聯(lián)合國環(huán)境與發(fā)展大會通過的《21世紀議程》就曾號召各國加強科技界與決策者之間的聯(lián)系，讓政策的制定和執(zhí)行都能更多地利用科技知識。但是，對科學能否以及如何參與政治決策的爭議從未停止過。科學家因其經(jīng)濟人屬性也飽受非議。事實上，不光科學家有可能逐利，科學也經(jīng)常被政治化，因為科學已經(jīng)受制于政府和商業(yè)機構的資助，不再是少數(shù)人的業(yè)余愛好。因此，美國健康社會學者克莉斯汀·巴克（Kristin Barker） 認為，人們“不能將醫(yī)學化的發(fā)展史等同于科學成就的歷史”，很多醫(yī)學化案例都缺乏循證醫(yī)學意義上的科學支撐，只是在醫(yī)學與社會或政治的相互妥協(xié)中達成了某種“共謀型平衡”。
當然，當代醫(yī)學治理術的高度政治化的主要原因在于，健康治理與其他問題域重疊交織難分難舍，尤其是在傳染病防控上。全球醫(yī)學治理政策的變化可能極大地影響人權、貿(mào)易、經(jīng)濟發(fā)展和安全等治理領域，這些領域的變化也會反過來影響健康治理的方式方法。其中，政治領域與全球健康治理領域之間的關系尤其如此。它體現(xiàn)的是現(xiàn)代國家的政治系統(tǒng)對其他系統(tǒng)超越國家邊界發(fā)展的掣肘。在新冠肺炎疫情期間，特朗普領導的美國政府抗疫不力，導致其確診人數(shù)和死亡人數(shù)都高居全球第一，特朗普政府在總統(tǒng)競選的指揮棒下頻頻“甩鍋”中國，指責世衛(wèi)組織在全球新冠肺炎疫情防控上行為不當，需要改革，要求世衛(wèi)組織總干事譚德塞辭職，并宣布美國將正式退出世衛(wèi)組織。這一系列備受爭議的政治操作，清晰地展現(xiàn)了政治權力對醫(yī)學領域的過度干預。
（二）醫(yī)藥供給的過度市場化
作為仍然處于全球價值鏈條頂端的霸權國家，美國國內(nèi)醫(yī)保供給，尤其是醫(yī)藥供給高度市場化，醫(yī)保和醫(yī)藥供給越來越被少數(shù)巨型私人企業(yè)壟斷，公共醫(yī)療和私人醫(yī)療服務都必須向私人醫(yī)保公司購買，醫(yī)學權力越來越被醫(yī)保供應商掌控，醫(yī)療資源越來越被少數(shù)具有強大政治影響力的連鎖市場組織控制，醫(yī)療健康被轉(zhuǎn)化為一種商品，成為醫(yī)生，醫(yī)院和醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保公司的搖錢樹。這些光怪陸離的“醫(yī)療帝國主義”現(xiàn)象，將醫(yī)學治理術推向了公共健康的反面，并借助美國的世界地位和影響力向全球滲透，導致醫(yī)學權威成為過度市場化機制的一分子，不再僅僅是一種知識權威，也不再單純受政治化的影響。醫(yī)學權威必然與美國的地緣經(jīng)濟利益緊密結(jié)合，進而也與私營市場行為體這一美國的“軟帝國主義”工具緊密結(jié)合，從而讓自身的專業(yè)知識為市場權威的全球擴張背書。
基金會在這一過程中扮演了不容小覷的角色。在洛克菲勒基金會塑造國際健康組織、思想和行動接近一個世紀后，蓋茨基金會在這個時期成為全球頗具影響力的健康議程設定者，其全球公共衛(wèi)生預算甚至超過世衛(wèi)組織的總預算。以蓋茨基金會為代表的私營市場行為體和跨國非政府組織，借助冷戰(zhàn)終結(jié)以來世界銀行和國際貨幣基金組織所推動的公私合作模式挑戰(zhàn)著世衛(wèi)組織的國際權威，推銷以單一疾病為重心的健康方案侵蝕著各國公共衛(wèi)生系統(tǒng)的綜合健康方案，還毫不掩飾利益沖突，將捐贈資金投向制藥公司、石油公司和汽車制造公司。這種鼓吹通過大企業(yè)戰(zhàn)略拯救世界的“慈善資本主義”，借助基金會、慈善公益捐款的免稅地位，通過不民主的方式影響全球健康議程，既掌握了不正當?shù)慕?jīng)濟和政治權力，又掌控了社會優(yōu)先事務的決策權，還威脅著醫(yī)學專家的學術獨立性，侵蝕著福利國家的制度建設。在新自由主義全球化時代，醫(yī)藥供給的市場化既是美國內(nèi)部的問題，也是世界各國普遍面臨的問題，這種“美國困境的全球化”值得認真對待。
（三）醫(yī)學權威的霸權化
自從科學開始揭示、解釋、定義自然的規(guī)律性以來，經(jīng)過幾個世紀的發(fā)展，科學已然成為客觀、公正的化身，科學家成為真理的發(fā)現(xiàn)者和知識的權威，通過實驗獲得知識成為標準的科學圖景，這種典型的科學觀在20世紀70年代以前一直占據(jù)主導地位。六七十年代興起的科技與社會研究范式（science and technology studies， STS）向這一標準發(fā)起挑戰(zhàn)。1979年，法國社會學家布魯諾·拉圖爾（Bruno Latour）等人撰寫的《實驗室生活》，通過揭示科學技術如何深嵌在社會文化之中，在一定程度上解構了科學和技術積極而權威的形象，成為科技與社會研究范式的奠基之作。這種反思性的批判視角，有助于我們思考知識權威可能產(chǎn)生的霸權以及知識與政治之間的關系。
知識總是由特定的人通過反思其所在地方的歷史經(jīng)驗產(chǎn)生的，所有知識都具有“地方性”，共性通常是這些地方性知識經(jīng)驗投射到整個世界所產(chǎn)生的，這種投射很多時候是一種霸權的體現(xiàn)。盡管科學往往被視為一種地理空間不變但超越社會的技術活動，但科學本身也有不同的智識變化，這取決于科學家在哪里實踐。在新冠肺炎疫情期間，針對佩戴口罩能否有效防御病毒，歐美國家與亞洲國家的醫(yī)學專家最初意見不一、建議不同，中國、日本、韓國等亞洲國家的民眾都積極佩戴口罩，大多數(shù)西方國家的衛(wèi)生部門卻一直認為戴口罩不僅不能保護自己，還給社會帶來焦慮和不安。直到2020年4 月，很多西方國家才“認識到”戴口罩可以防止他人被感染，維護整個社會的群體安全，人們對佩戴口罩的態(tài)度才發(fā)生轉(zhuǎn)變。口罩的故事正是科學知識受制于嵌入式文化建構的直接體現(xiàn)。在世界政治背景下，所有知識，包括那些聲稱披上科學外衣的知識，至少在社會層面都受到強有力的教育、慣例和實踐的制約。也就是說，科學知識具有很強的地方性，受制于特定國家或區(qū)域的社會政治制度、文化和心理。
就醫(yī)學治理領域的南北關系而言，由于科學水平、社會發(fā)展狀態(tài)等因素的影響，南北之間存在明顯的醫(yī)學知識不對稱分布現(xiàn)象。歐美國家的醫(yī)學專家們往往無視這種科學知識的“地方性”，而固執(zhí)地堅持某種知識霸權，他們總是把自己的優(yōu)先事項或研究興趣楔入南方國家，這種不對稱的南北知識關系讓全球醫(yī)學治理成為新殖民主義或后殖民帝國的“新科學工具”，南方往往只是北方的“實驗室”。同時，各種跨國專業(yè)群體又往往把居于霸權地位的西方世界視同“全球”。在北方歐美國家生產(chǎn)的有效的醫(yī)學專業(yè)知識，通過跨國網(wǎng)絡傳播到南方國家，并被視為對當?shù)赝瑯佑行У钠者m藥方，一體適用。這些醫(yī)學專家們還通過建構話語聯(lián)盟，塑造公眾對問題的理解，影響南方國家的政策制定者。《國際衛(wèi)生條例》重大傳染病清單就是明顯的例證，清單所列的疾病，如果對北方國家構成嚴重威脅就更受重視，對北方國家不再構成嚴重威脅就會被刪除。20世紀末，美國把艾滋病／艾滋病毒與國家安全關聯(lián)起來，并影響了聯(lián)合國安理會的決策，但非洲大陸直到今天仍然還在“探索”艾滋病與國家安全之間究竟存在什么聯(lián)系。這種北方國家霸權推進的“醫(yī)學全球化”，還消解了各種傳統(tǒng)的非西方非現(xiàn)代醫(yī)學模式的存在感和話語權，正如我國也曾經(jīng)長期陷入中西醫(yī)的“糾葛”之中。
結(jié)語
病毒超越國界，全球同此涼熱。新型冠狀病毒的傳播速度遠超百年前的西班牙流感病毒，新冠肺炎疫情堪稱“百年一遇的健康危機”。這種全球突發(fā)公共衛(wèi)生危機所引發(fā)的全球緊急狀態(tài)，既前所未有地展現(xiàn)了在疾病這種全球性的共同挑戰(zhàn)面前發(fā)達國家與發(fā)展中國家之間的制度與文化鴻溝，也史無前例地讓各國人民直觀感受到人類命運共同體的現(xiàn)實意義和當下處境，更讓人們非同尋常地意識到全球化時代醫(yī)學治理術的當下意義。
以福柯的視野觀之，在19世紀以來的現(xiàn)代世界中，君主的合理性、真理的合理性和被治理者的合理性及其相應的治理術之間的彼此辯駁、相互借用和互相斗爭，催生了現(xiàn)代政治。福柯認為，晚近兩百年來西方社會的一個重大轉(zhuǎn)變在于，從君主和真理的合理性轉(zhuǎn)向人口這一被治理者的可治理性。這可以說是西方社會過度依賴技術理性的必然結(jié)果，但是，在現(xiàn)代世界，無論西方社會，還是非西方社會，對技術理性的超越在很大程度上仍然取決于三種治理合理性之間的長期競爭及其結(jié)果。也許拉圖爾能給我們一些啟發(fā)，政治不只是用來爭論的，科學也并非無可非議。就此而言，讓更多人理解“通過醫(yī)學的治理”的興起、發(fā)展、困境及其所面臨的爭議，既是服務于最大多數(shù)人的生命質(zhì)量的“好的醫(yī)學”得以產(chǎn)生的必要前提，也是相對合理、公平、均衡的健康政治得以建構的基本條件。
本文原載《開放時代》2021年第3期。圖片來源于網(wǎng)絡，歡迎個人分享，媒體轉(zhuǎn)載請聯(lián)系版權方。
