??曹東勃?|?上海財經大學???葉子輝?|?杭州醫學院
【導讀】2021年伊始，全國多地出現疫情反復。在吸取去年抗疫經驗的基礎上，地方政府應急能力有明顯提升，但一些地方還是出現了因資源調度不力導致隔離家庭物資短缺、簡單濫用“戰時狀態”、許多公共衛生系統干部因履職不力而被免職的情況。
本文作者認為，這些現象背后，都存在一個棘手的共性問題：公共衛生治理的專業性不足。從宏觀公共治理體系看，在我國“條塊管理”體系下，事態發生時，上級衛生行政部門僅提供專業意見和建議，決策權掌握在地方政府手中。衛生行政部門的財政事權對地方的指揮棒效應十分有限，地方政府在有限的財政事權上平衡困難，也使得衛生行政部門與地方政府的條塊關系始終不順暢。相較于其他中央部門，衛生行政部門受專業性限制，與地方政府的干部交流也較為有限，各級政府中配備的公共衛生行業專家也寥寥無幾，相反，衛生行政部門在干部任用中承擔一定的“分流任務”，許多非專業人員被安排進來，給衛生應急管理埋下隱患，以至于出現“加班到深夜卻對基本情況一問三不知”的案例。而公共衛生治理向專業化、系統化治理的轉變，強化了衛生行業的專業壁壘，相比自然地質災害，公共衛生事件中的社會志愿者和社會機構的動員準備也相對不足。為應對這些問題，我們必須警惕公共衛生治理領域的“委托-代理”邏輯和“政治包辦”邏輯(特別是把非專業人員安置在專業部門中尸位素餐、貽誤決策)，建立專業化和垂直管理的公共衛生治理體系。
本文原載于《文化縱橫》2020年第2期，是作者基于2020年抗疫經驗的思考，但其中指出的一些問題，至今仍困擾地方疫情治理。特此摘編，供諸位讀者思考。
公共衛生專業化治理如何可能？
——從新冠肺炎疫情防控談起
2020年初防控新型冠狀病毒的人民戰爭，促使人們深刻檢視公共衛生事業發展進程的諸多“病灶”，思索對大流動社會中的公共衛生治理之道。這場疫病傳播早期恰逢傳統春節長假和春運期間，幾乎是在一個大流動社會最為脆弱和危險的時點上引爆的一場重大公共衛生事件。必須承認，在應對這類由傳染病引發的突發公共衛生事件方面，我們的治理邏輯、認識水平和經驗路徑，存在太多短板亟待補齊。而提升公共衛生治理體系和治理能力，不僅僅是現代醫學的重要命題，更是國家治理體系與治理能力現代化建設的題中應有之義。
傳統社會，疾病的大規模傳播，往往是動亂和戰爭導致的人口跨區域、長距離、大范圍流動遷徙造成的后果。工業革命后，隨著工業化帶來的技術變遷以及生產、生活、交往的方式變化，人的平均壽命開始延長，新的疾病卻也有了“用武之地”，疾病譜系和應對方式也開始了“現代化”進程。尤其是工業革命后，一方面城市人口聚集增加了傳染病發生的概率，另一方面城鄉之間的人口交流會將這種影響反向輸出到原本相對孤立的鄉村地區，進而由城市危機轉變為全域危機，城市也演變為現代公共衛生危機的策源地。
在中國改革開放以來迅速推動的工業化與城市化進程中，大規模人口流動卻與公共衛生治理鏈條脫節。改革開放以來，城市涌入了人數眾多的農民工群體，他們的社會關系保留在農村，沒有被納入城市公共衛生管理的體系之中，是城市公共衛生治理體系漏損的典型群體。而高速公路、高速鐵路為代表的現代化交通網絡，在為經濟社會發展提速的同時，也為病毒傳播和公共衛生風險的擴散提供了便利。可見，城市化背景下大流動社會中的公共衛生問題，已遠遠超出了單一行業和部門的治理框架。
▍靜態社會向流動社會轉型中的治理危機
改革開放以來經濟社會發展帶來的人的高速流動，將疾病的傳播風險疊加于現代公共衛生治理體系之中，倒逼一種更高層面的跨領域、跨地域協同治理機制。這看似與“集中力量辦大事”的獨特優勢相合，實則存在深刻的內在張力。2020年的疫情中，人口大流動的社會風險與春節假期、春運周期疊加，帶來的社會治理危機超出了原有的傳統風險治理模型，特別是在對新型病毒尚未形成科學認識前，就已經開始在全球范圍產生影響。
數據顯示，地方本級財政支出中，公共衛生支出占比的年增幅普遍很小。公共衛生在經費上的保障有明顯的周期性特征，發生大疫之后，各方高度重視，人財物足額配備，待到疫病一去，便過起太平日子，開始吃前一階段投入的老本，并逐漸導致人才流失。“非典”后在公共衛生體制和能力建設上的投入并未得到維持，2009~2017年在全國衛生人員增加51%、衛生技術人員增加62.4%的背景下，疾控機構同類人員分別減少了3.0%和4.1%—這種下降趨勢在近年來并未停止。
當下的中國醫療衛生服務體系建設仍處于“緊平衡”狀態。突發傳染病帶來的大量病人對本不寬裕的醫療服務資源構成巨大沖擊，更容易使準備不足的醫療系統陷入癱瘓。衛生服務體系應對能力不足與科層制下層層傳導帶來的決策遲滯，很容易將公共衛生治理危機放大為社會性恐慌，衍生為更大層面的公共危機。大流動社會下的突發公共衛生事件治理，不能局限在衛生行業領域或僅針對公共衛生事件本身。在任何國家，對新發傳染病的防治都始終保持審慎態度，因為新發傳染病帶有巨大的不確定性，可能對居民健康造成群體性重大風險，這都絕非簡單的衛生部門、醫療行業所能管控，必須上升到國家生物安全風險管控的層面做出響應。
▍常規決策向應急決策轉換中的路徑梗阻
公共衛生治理的日常決策機制，由我國現行的“條”“塊”結合、縱橫交錯的兩條線組成。相較于其他行業，衛生部門的條條關系具有較強的專業指導性，通過衛生行業的等級標準和準入門檻實現上下之間的互動。但受衛生行業特殊性限制，地方衛生行政部門在業務上更傾向于上級部門的指導，而在具體的政策實施上則受地方政府領導，其面上工作的開展更需要地方支持。
自2009年新一輪醫藥衛生體制改革以來，基于未來政策方向的不確定性，地方政府和衛生行政部門對公共衛生治理存在一定程度的避責。突發公共衛生事件的應對需要在治理機制上實現常規決策轉變為應急決策。2003年“非典”疫情發生后，我國從國家到地方各級政府開始逐漸建立起應對各種突發公共危機的治理體制機制，按照應急體系、應急預案、應急體制、應急機制和應急法治的建設思路，至2007年《突發事件應對法》的出臺，全國突發事件應對管理體制機制初步建成，并形成“一案三制”為核心的應急管理體系。
目前突發公共衛生事件的應急管理方式，存在明顯的決策機制轉換失靈的問題。《深化黨和國家機構改革方案》的實施對各部門的協同做了進一步安排，但“一案三制”修訂并未及時跟進，相關決策機制的完善存在問題需要進一步理順。尤其是面臨新發傳染病的公共衛生危機，有預案不等于有能力，預案成為一紙空文的情況十分突出。針對新發傳染病的眾多未知因素和風險的深度不確定性，依據《傳染病防治法》的分類部門管理和依據《突發事件應對法》的分級屬地管理這兩者之間存在明顯的權責重疊，由此導致地方政府和上級衛生行政部門在問題應對上出現不同程度的“擔當不力”甚至推諉扯皮。
在嵌入傳統條塊結構后，矛盾進一步放大。地方政府按照“一案三制”啟動危機治理程序缺乏專業支撐，衛生行政部門啟動應急預案需要以地方政府為牽頭責任人，雙方在缺乏府際溝通協調機制、也缺乏足夠的互信之時，延誤了常規治理向應急治理的程序轉換。在大流動社會中，這種決策遲滯帶來的風險必然被成倍放大，給后期補救帶來非常多的困難。
▍公共衛生危機中被放大的條塊沖突
我國公共衛生治理體系鑲嵌在傳統科層制體系之中，系統垂直管理受限，地方業務機構受地方政府的制約因素難以超越上級主管部門。治理體系的現代化意味著制度的精細化、精準化，也意味著不斷壓縮具體執行人員的自由裁量空間；而治理能力現代化則要求具體政策執行者在處理具體問題時具有更高的自主權和自由裁量權。這種體制規范性與自由裁量權之間的拿捏與平衡，是公共治理體系普遍存在的現實問題。具體到公共衛生治理領域，處理好建立快速反應的監測預警體制和提高綜合應對能力建設上的矛盾，對于在公共衛生治理起步較晚的中國是一個巨大挑戰。
現有的突發公共衛生事件的應急體系中，應急辦、指揮部、聯防聯控機制在不同層級、應對不同程度的危機中有各自優勢。除應急辦擔負常規力量可控范圍之外的問題，其他機制的啟動都缺乏明確的前置條件，甚至是需要等待造成嚴重社會危害方能啟動。這是在頂層設計上沒有真正扭轉輕預防、重應對的路徑依賴，沒有把更大精力投放到“治未病”上來。
從條塊關系來看，衛生行業的專業性特征使得日常業務管理中，上級衛生行政部門對下級職能部門的影響高于其他條條關系。但衛生行政部門主管的業務領域屬于公共衛生服務的供給單位，不直接產生經濟效益，也很難做到財政自給，具體業務的開展完全依賴地方財政撥款，因此衛生行政部門在地方政府內部結構中的地位相對靠后。這種格局一方面強化了“條條”在業務關系上的緊密聯系，另一方面也形成了地方衛生部門對同級政府的高度依賴。理論上講，中央衛生行政部門追求的目標是為國家經濟社會長遠健康發展提供服務保障，這與地方政府目標并不矛盾。但在具體政策執行過程中，還是存在一定的沖突。
自分稅制改革以來，地方政府的財政事權與地方主要領導的考核緊密關聯。而我國醫療衛生服務機構的設置受歷史遺留因素影響，歸口管理部門多元并存：首先是不同層級衛生行政部門主管，如國家衛生健康委直管、委屬委管、省級、地市級、縣區級等；其次是受醫學教育改革影響，醫學院校直屬附屬醫院歸口教育部門領導，中央部屬高校與地方高校又再次分屬；三是部分大型國企系統的醫療機構，主要存在于煤炭、鋼鐵、航空航天系統；四是軍隊和武警系統的醫療機構。受公共衛生服務體系的多層次性歷史格局和公共衛生服務的外溢效用影響，地方政府對公共衛生領域的主動投入缺乏動力。在大流動社會中，地方政府通過控制醫保支付的閥門，實現與轄區外的醫療服務機構互動，進一步影響轄區內的公共衛生財政投入。
與此同時，長期缺乏危機意識之下，地方政府在“十防九空”的公共衛生預防體系建設中，普遍存在“僥幸心理”。在面臨突發公共衛生事件治理應對能力不足時，更傾向于請求上級政府或上級衛生行政部門調集專業力量協助。在具體事態處置時，上級衛生行政部門根據職權分工，僅提供專業的應對意見和建議，最終決策權始終為地方政府所控制。衛生行政部門的財政事權對地方的指揮棒效應十分有限，地方政府在有限的財政事權上平衡困難，也使得衛生行政部門與地方政府的條塊關系始終不太順暢。此外，相較于其他中央部門，衛生行政部門受專業性限制，與地方政府的干部交流范圍有限，各級政府中配備的公共衛生行業專家更是寥寥無幾。
就這樣，在普遍存在“僥幸心理”和依托外溢效應實現轄區內健康需要的基本滿足情況下，地方政府的人財物投入不足，一方面致使衛生行政體系在基層的作用受到限制，特別是疾病監測和重大公共衛生應急響應方面存在明顯缺陷；另一方面，地方在突發公共衛生事件中的治理力量高度依賴于國家層面，進一步加劇了中央衛生行政部門與地方政府之間的緊張關系。在危機面前，傳統的條塊矛盾被進一步放大，直至出現一個超越雙方的更高層級的指揮協同機制，否則，在具體政策執行上的普遍避責行為即貝克所描述的那種“有組織地不負責”趨勢就不可避免。
▍衛生行業治理中政治化與人格化的內在張力
地方衛生行政部門與上級部門的關系具體表現為業務上的高度依附和政治上的高度分離，上下級部門在日常運行中依靠正式組織關系開展工作。在突發公共衛生事件治理中，由于條塊矛盾而最終倒逼出上下級部門間的協同治理，相應地也形成了一種超越正式組織的協同機制，其中的人格化因素發揮了重要作用。
行政科層體系可以實現日常事務的管理工作，但無力應對大流動社會中的應急狀況和突發公共危機治理。觀察官員能否勝任崗位，兩個重要的觀察變量是學緣結構與任職履歷結構，即是否具有所在行業的相關專業知識和管理經驗。在專業性較強的地方部門官員選拔過程中，地方政府往往側重考慮任職官員是否具備該行業管理的專業背景和任職經歷，但衛生行政部門在條塊關系中的相對弱勢使其成為特例。系統外政治官員調任衛生行政部門時，一方面加強了衛生行政部門與同級人民政府的聯系，但同時也可能加劇衛生行政部門上下級之間的分離性。
我國在轉型期醫學發展受疾病譜系影響，對健康治理產生的問題也由原有的粗放式初級衛生保健制度，逐漸轉向更為復雜的疾病預防控制與健康管理。復雜的健康治理體系需要專業技術官員的深度參與。一方面可以有效強化上下級職能部門之間的溝通和互信建構，另一方面是專業技術型官員在推動體制機制建設中可有效結合政治要求與行業發展需求，進而提高改革能效。
近年來，國家行政體制改革繼續深化，眾多部門精簡整合、裁撤分流，在一定程度上出現了政治官員冗余的問題。地方衛生行政部門作為弱勢部門，在干部任用中也承擔一定的“分流任務”。這就造成了衛生行政部門近年來會聚了眾多缺乏醫學相關學緣結構和行業履歷的新進人員，給衛生應急管理埋下隱患。疫情期間，被媒體披露和被組織部門問責的多個“加班到深夜卻對基本情況一問三不知”的案例，讓人們看到基層衛生部門負責人選拔任用上的短板。
▍行業動員、政治動員與社會動員之間的協同失調
突發公共危機治理是現代治理體系中的重要環節，直接關系到社會穩定和政治穩定。在公共危機治理中，一方面需要在行政體系內統一思想、整合資源，展開充分的政治動員；另一方面需要以政治動員為基礎進行社會動員，充分引導群眾參與社會治理。運動式治理向專業化、系統化治理的轉變，強化了衛生行業的專業壁壘，因此，相較于地震、泥石流等地質災害，突發公共衛生事件應對中，對社會志愿者和社會機構的深度動員準備相對不足。相較于其他公共危機應對的“政治動員-社會動員”模式，突發公共衛生事件應對多以“行業動員-政治動員-社會動員”模式展開，并隨事態發展程度而逐漸擴大動員范圍。
2020年的疫情發生后，出現了行業動員帶動社會動員，最終倒逼政治動員的局面。這也將現階段我國醫藥衛生體制發展中的癥結問題進一步暴露出來。為什么首先動員的是醫療衛生行業？前文所述，在衛生專業壁壘與民眾科學素養普遍不高的歷史階段，衛生行業對新發傳染病的敏感度必然超越普通民眾。
醫療衛生行業動員后，還涉及相關物資調配與力量整合，這就需要政治動員跟進作為支撐。在突發公共衛生事件應對中，政治動員能否充分跟進，是能否將問題撲滅在萌芽階段的關鍵。由于科層體系應對的進退失據、跨部門聯動機制初期的整合乏力以及基層衛生行政部門領導專業知識和管理能力的欠缺，加之在當下的醫藥衛生體系中，醫療衛生行業的醫療物資自主采購權限集中在政府的專門采購機構，導致最終被動員起來的其他行業與缺乏政治動員支撐的醫療行業，只得訴諸跨區域、跨部門的方式，以互聯網甚至主要是自媒體直接進行社會動員以籌集相關物資。在缺乏系統組織的情況下，龐大的社會力量被動員后缺乏直接與醫療行業的對接路徑。被動員起來的社會力量如不能迅速與一線需求對接，也會對社會穩定產生巨大的反噬效應。
此外，動員的劍鋒所指，就是社會管理權力延展的相應范圍。治理體系現代化建設依靠制度的健全完善，治理能力現代化則更需要領導干部的擔當作為與對專業領域的敏銳洞察。突發公共衛生事件的跨部門界限與跨地域界限產生的應對與治理問題必然催生跨部門、跨區域協調協作機制的建立。
我國跨部門、跨區域的危機應對機制，如今主要有作為政府臨時機構的指揮部、聯防聯控協調機制、部門聯席會議制度等形式。每種形式都有著自身的針對性和局限性，相應機制啟動就需要來自上級領導的政治支持和推動，即由地方主要領導出任相關機制協調人，才能確保機制的有效運行。地方政府在啟動相關機制時亦有自身考量，一般傾向于通過避責將轄區內的突發公共衛生事件“大事化小”“內部消化”。啟動響應機制，就意味著相關問題公之于眾，官僚系統就要承擔來自上級的政治壓力和來自社會的輿論壓力。因此在事態未完全失控之前，地方政府普遍不會主動暴露自身存在的問題。跨部門的危機應對機制中的這種委托-代理問題，在導致目標失焦的同時，也加劇了三種動員方式之間的協同失調。
▍未來之思：公共衛生治理現代化邏輯體系的建立
自晚清“東北鼠疫”治理實踐中第一次運用現代醫學，到21世紀以來的兩次公共衛生危機治理，百年的歷史變遷過程中，只是我們對疫病治療的醫學技術在進步，而應對疫病的政治邏輯和思維模式變化有限。歷史經驗告訴我們，北洋海軍即便裝備最新型的鐵甲艦，依舊不能改變落后失敗的命運；紅軍的武器裝備差，卻依舊可以代表先進力量。現代化的治理體系才是問題的關鍵。在公共衛生治理體系和治理能力現代化建設中，至少有如下幾方面尤其值得關注。
其一，淡化公共衛生治理中的“委托-代理”邏輯。在我國這樣一個具有漫長大一統和中央集權傳統的國家體系中，中央與地方間的關系在一定程度上依托于“委托-代理”的邏輯預設。但現代風險社會科層制下的虛與委蛇、形式主義、官僚主義以及脫胎于計劃經濟傳統的條塊矛盾雜糅與放大，產生的災難性后果是不可承受之重。我們應當系統排查本輪疫情中的治理效能傳導的阻滯節點，下決心推動公共衛生治理中的疾病監測直報體系的建設，提升公共衛生危機風險監測預警能力，為突發公共衛生事件的治理贏得時間上的先機。在此前提下，系統論證各級疾病預防控制機構的行政管理、科研支持的職權配置，以期填補漏洞同時發揮最大效用。
其二，強化體系建構與能力維系的辯證邏輯。“非典”以后國家在公共衛生治理體系和治理能力建設上雖加大了投入，但在長時間未發生重大公共衛生危機的情況下，傷痕記憶的淡去，對加強甚至是僅限于維持基本應對能力的財政投入意愿降低，應對能力不足的風險日漸突出。體系建設與能力維系是辯證發展的過程，體系建設不斷推進才能保證基本的應對能力，反過來說，能力維系可能是一場比體系建設更需要投入的持久戰。“修路”重要，“養路”更重要。因此，應當十分明確地以基于政治目標的行政運作逐步取代單一短視的財政分配邏輯。須知，公共衛生治理最突出貢獻即是盡力將一切問題消滅在萌芽時期。
其三，警惕公共衛生治理體系的“政治包辦”邏輯。在國家治理體系和治理能力現代化建設中加強黨的領導和政治建設，并不是要求在具體的業務領域進行“政治包辦”。專業化、系統化是公共衛生治理體系現代化的歷史趨勢。這一過程必須充分尊重專業技術人員的職業敏感、專業素養和知識權威，充分授予他們相應的權限，力避“政治包辦”替代專業治理、系統治理，特別是將非專業技術人員安置在專業技術和管理崗位上尸位素餐。
筆者確信，本輪疫情的深刻經驗和教訓，必將在推動國家治理體系和治理能力現代化總目標下，推動完善公共衛生治理體系的現代化。
本文為原載于《文化縱橫》，原標題為“公共衛生專業化治理如何可能？——從新冠肺炎疫情防控談起“。圖片來源于網絡，如有侵權，敬請聯系刪除。歡迎個人分享，媒體轉載請聯系本刊。
