? 王紹光?|?清華大學國情研究院
【導讀】當前，國內新冠疫情雖已得到基本控制，但依然存在諸多隱患，近期北京疫情告急，更表明防疫工作遠未結束。2020年這場“戰疫”，注定將成為中國公共醫療衛生史上的重大轉折點，從中我們能吸取的最大教訓是什么？從2003年“非典”到2020年“新冠”，中國疾病控制和醫療體系歷經17年發展，還存在哪些痼疾？王紹光先生在本文中指出，“預防為主”是中國衛生工作始終不變的最重要方針，而“重治輕防”這一根深蒂固的頑癥，是中國公共衛生危機卷土重來的問題根源。通過回溯 1949年以來中國公共衛生的歷史變遷，作者總結了四次疾控體系危機，發現凡是強調和落實“預防為主”方針的時期，防治成效往往較好；而沒有落實“預防為主”的時期，往往會出現嚴重的公共衛生危機，2003年“非典”和當前新冠疫情正是最近兩次。作者強調，經濟發展絕不能忽視公共衛生事業，一次重大疫情對國家經濟和百姓健康造成的沖擊和損失，不是金錢所能衡量的。“預防為主”不能停留在口號上，必須落實到具體的政策和行動之中，落實到人員與資金的有效配置上，才又可能避免悲劇重演。
文章原載《文化縱橫》2020年第4期，僅代表作者觀點，特此編發，供諸君思考。
預防必須為主
——中國疾控體系的四次危機及其教訓
2020年春，一場新冠肺炎危機肆虐中華大地。現在疫情已漸消退，但還沒有結束。與17年前的“非典”危機相比，這次疫情造成的損失足足高出一個數量級：就確診人數而言，前者數以千計，后者數以萬計；就死亡人數而言，前者數以百計，后者數以千計；就直接經濟損失而言，前者是千億級，后者是萬億級。面對如此慘痛的遭遇，人們不禁要問，這類疫情在多大程度上是可以避免或減弱的？
誠然，引發大規模傳染病疫情的原因很多、很復雜，但現代國家之所以設置一套疾病預防控制體系不就是為了減少疫情發生的幾率嗎？最近，中國領導人在北京市朝陽區疾病預防控制中心調研時指出，“這場疫情對全國各級疾控中心的應急處置能力是一次大考”。在什么樣的情況下，疾病預防控制體系可以正常發揮作用？在什么樣的情況下，這套體系會失靈？本文通過梳理分析新中國成立以來中國疾控體系經歷的四次危機，希望能從中吸取一點教訓。
▍預防為主及其成效
新中國成立后初期，中國政府就制定了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作方針。從那時到現在，隨著經濟的發展、社會的變遷以及物質生活的改善，我們的衛生工作方針經歷數次調整，但不管怎么變，“預防為主”始終是我國衛生工作最重要的方針。
預防為主，必須以一套衛生防疫體系為抓手。為了貫徹預防為主的方針，新中國甫一成立，政府就開始致力于構筑這種體系。到20世紀80年代以前，我國已建立起一個四級國家衛生防疫體制和一個“三級基層醫療預防保健網”。前者由縣以上的各級防疫站構成（2002年后改成“疾病預防控制中心”），國家財政全額撥付其經費；后者分布在廣大農村，由縣級衛生防疫站、公社（鄉）防保組(站)、大隊（村）衛生室組成。這兩張相互銜接的網絡構成了一個嚴密的衛生防疫體系。
基于這個頗具中國特色的疾病防控體系，我國衛生防疫事業取得了舉世矚目的成就。新中國成立后前30年，我國甲、乙類法定報告傳染病發病率、死亡率快速大幅下降，嬰兒死亡率快速大幅下降，促使預期壽命快速大幅上升。不執行“預防為主”的衛生工作方針，沒有兩張公共衛生網絡的支撐，如此輝煌的成就是不可想象的。
雖然預防為主一直都是我國的衛生工作方針，但在執行中，該方針有時并未得到貫徹落實。過去70年，我國防疫疾控體系經歷過四次較為嚴重的危機，每次都后果嚴重；新冠肺炎是最近的一次。
▍第一次危機
從新中國成立到1957年底，全國的衛生防疫機構數量已大幅增加；有些省份已全部建齊了各級防疫站。但“大躍進”開始后，新生防疫站的定位便出了問題。此后幾年，防疫事業遭受嚴重挫折。
例如，在“全民大煉鋼鐵”時，很多防疫人員不得不放下本職工作，參與其中。又如，行政區劃頻繁變動帶來衛生防疫站的合合分分，耗費大量人力、物力。再如1957~1959年，很多地方精簡機構，將防疫站撤銷，或把它并入別的部門，使防疫職能邊緣化。更嚴重的是，1960~1962年，不少衛生防疫人員被精減，被迫改行或調離。
所有這些變動都嚴重削弱了防疫體系的能力；一些省份出現嚴重疫情（如河北暴發了新中國成立后最嚴重的一次傷寒疫情），給人民健康和工農業生產帶來很大的影響。直到1963年國民經濟開始恢復后，這次危機才開始消退。
▍第二次危機
這次危機發生于“文化大革命”的早期。從1966年秋冬起，全國各級公共權威機構開始受到沖擊；1967~1968年，政府與其職能部門難以正常運轉，衛生防疫機構陷入癱瘓。1969~1970年，雖然公共權威開始重建，社會秩序逐步恢復，但新成立的各級“革命委員會”對原有的政府部門與公共機構進行了大刀闊斧的改造。不少地方將衛生防疫機構正式撤銷，全國防疫站數量持續下滑，跌回1956年的水平。
隨著人員大量流失，很多地方已無法開展防疫工作，導致整個國家的衛生防疫體系支離破碎，疫情頻繁出現，大幅回升。如1966年秋至1967年春，流行性腦脊髓膜炎發病達到有史以來的最高峰；又如1968~1971年，發生了新中國成立后面積最廣、持續時間最長的一次瘧疾暴發流行。
“文革”后期，一些省份在1970~1971年恢復了衛生防疫站建制。1972年，國務院發出《健全衛生防疫工作的通知》后，其他地方曾被撤銷的防疫機構也開始恢復或重建。與此同時，廣大農村逐步形成了與合作醫療、赤腳醫生三位一體的三級基層醫療預防保健網，第二次危機漸告終結。
▍第三次危機
這次危機從孕育、惡化到暴發，持續時間長達十幾年。在孕育階段，人們對它幾乎沒有察覺；隨著時間的推移，其嚴重性逐漸顯現，業內人士發出警訊；最后，它表現為造成巨大損失的“非典”，震驚了全國與世界。
這次危機產生的根本原因是，在推動經濟改革與發展的過程中，政府忽略了衛生事業。其最初的苗頭是，政府衛生支出占衛生總費用的比重急劇、大幅下滑，到2000年跌至新中國歷史上的最低位。政府衛生支出份額縮減對公共衛生部門（包括衛生防疫機構）沖擊最大。
20世紀80年代中期以前，各級衛生防疫機構屬于全額財政撥款的事業單位；反過來，這些機構免費為社會提供防疫服務。1985年起，政府啟動了一場“只給政策不給錢”的醫療改革。“不給錢”是指，會削減衛生系統的財政撥款份額；“給政策”是指，為彌補財政撥款的缺口，允許、鼓勵、要求所有衛生機構“多方集資”。這就為衛生防疫部門收取公共衛生服務的勞務費與成本費開了綠燈。
此后，“保償服務”擴展至“有償服務”。為了生存，許多衛生防疫機構不得不各顯神通，想方設法擴大服務范圍，將有償服務從防疫擴展到更容易賺錢的診療，把主要精力移向開展門診、住院等有償服務，或以“衛生監督”的名義靠罰款收入度日。
在四級國家衛生防疫體制出現巨大裂縫的同時，“三級基層醫療預防保健網”面臨更嚴峻的局面。到2000年前后，三級網已基本瓦解。
當四級國家網與三級基層網都千瘡百孔時，中國的衛生防疫體系變得不堪一擊，其脆弱性在“非典”危機之前已顯露無疑。最終，在2002年冬、2003年春暴發了“非典”危機。
痛定思痛，損失慘重的“非典”一役在全國上下引起了深刻反思和檢討，其中作為公共衛生關鍵環節的疾病預防控制體系是一個重點。第三次危機結束以后，中國最高領導人將注意力轉到了公共衛生上；黨中央、國務院提出了3年內建立健全疾病預防控制體系的要求。在中央財政的引導下，全國各級投入上百個億，完成了所有縣級及以上疾控機構基礎設施的建設與儀器設備的更新，并耗費巨資建起了全球最大、縱向到底、橫向到邊的“全國傳染病與突發公共衛生事件監測信息系統”。
在對疾控機構的財政經費保障方面，進展同樣巨大。到2018年，對全國各級疾控中心的財政性投入已是2002年水平的10倍。該年，各級疾控中心只有大約兩成收入來自有償服務，與“非典”之前比，情況大為改善。
各級疾控中心的硬件改善了，經費充裕了，這是否意味著中國的疾控體系就萬事大吉了呢？
▍第四次危機
與第三次危機一樣，這次危機的潛伏期相當長。近些年，業內人士開始對所面臨的嚴重問題議論紛紛，但絕大多數人對此還毫無察覺，直到出現新冠肺炎危機。
回想起來，“非典”以后，我國醫療衛生事業經歷了17年的大發展。衛生總費用在2002~2018年間足足增加了10倍；在整個衛生總費用中，政府衛生支出所占的比重也快速攀升。資金大量流入促使醫院的數量幾乎翻了一番，醫療衛生工作者的數量也翻了將近一番；其中執業醫師的數量翻了不止一番。
問題在于，蒸蒸日上的醫療衛生事業是否落實了“預防為主”的方針？如果從這個角度檢視，隱憂就浮出水面了。
2007年，政府宣布，“全國疾病預防控制體系建設已取得階段性進展”。恰恰就是這一年，成為疾控體系在醫療衛生領域里地位相對下降的轉折點。此后，疾控支出占政府衛生支出的比重一路下滑，近三年跌到歷史低點。政府對疾控事業的忽略，必然產生削弱疾控機構的后果。近10余年，中國的疾控人員不但沒有增加，反倒減少了一成，到2018年只剩下18.8萬人。更嚴重的是，外流的主要不是普通工作人員，而是衛生技術人才，尤其是高端的執業醫師與助理醫師。即便不計質量，僅就人員數量而言，中國的疾控機構就嚴重短缺。中國人口是美國的4倍多，俄羅斯的近10倍，但美、俄的疾控人員都比我們的多。
中國疾控機構不僅人數少，而且地位低。首先，法律地位低。原本有一個被業內人士稱之為“我國疾控體系建設與管理的‘綱領性’文件”的《關于疾病預防控制體系建設的若干規定》，但現已失效。其次，權責地位低。現在疾控系統定位為“從事基本公共衛生服務的公益性事業單位”，不是政府部門，不具備行政權與執法權。第三，薪酬待遇低。疾控機構的薪酬待遇只是同級醫院同職稱人員的三分之一左右。第四，職業評價低。在整個醫療衛生行業里，與疾病預防控制相關的公共衛生學科不被人重視，且評價機制不健全、職業發展空間狹窄。
早在2015年前后，業內人士已用大量調研數據呼吁政府與社會關注險象環生的疾控體系。2018年，有來自疾控系統的全國人大代表向兩會提交了《關于穩定疾控人才隊伍的建議》，卻沒有得到滿意的答復。不得已，這位代表在2019年的兩會上再交提案，并發出警告：如果再不重視疾控隊伍建設，當“非典”再來的時候，對國家經濟的沖擊，對百姓健康的沖擊，其損失都不是金錢能衡量的。
除了現有四級國家疾控體系存在的種種問題外，更大的缺口在基層。20世紀80年代中期前曾經為中國的衛生防疫事業做出巨大貢獻的“三級基層醫療預防保健網”早已不復存在，取而代之的是“農村三級醫療衛生服務網”，“預防”二字不見了，疾病預防控制方面的職能往往被束之高閣。
在這樣的背景下，從2002年到2018年，我國甲、乙類法定報告傳染病的發病率沒有下降，死亡率不降反升。也是在這樣的背景下，2020年春，新冠肺炎疫情暴發，成為新中國成立以來發生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件。
▍小結
新中國成立以來，預防為主一直是我國的衛生方針，從未改變，但在過去70年，我國疾控體系還是發生了四次危機。這四次危機暴發的時代背景不同、具體原因不同、表現方式不同、嚴重程度不同、善后處置不同，但相同的都是未能貫徹“預防為主”方針導致的。
“重治輕防”似乎是根深蒂固的頑癥，每當現實危機消退，它就會卷土重來。與“重治輕防”如影隨形的是“財神跟著瘟神走”：“瘟神”到了，“財神”就會跟來；“瘟神”一離開，“財神”就轉向別處了。
以上四次危機，總結起來只有一個教訓：預防必須為主。“預防為主”雖是老生常談，卻是金科玉律：如果忽略群體，只對個體進行干預，忽略預防，只注重臨床診療，終將付出沉重代價。“預防為主”不能停留在口號上，必須落實到具體的政策舉措中，落實到人員與資金的配置上。這樣的教訓已經有了四次，不可謂不深刻。
本文原載《文化縱橫》2020年第4期，原題為“預防必須為主——中國疾控體系的四次危機及其教訓”。圖片來源于網絡，如有侵權，敬請聯系刪除。歡迎個人分享，媒體轉載請聯系本公眾號。
